16 de Septiembre, 2022
APOS aplica su criterio en coberturas a partir de estrictos fundamentos médicos
Ante los hechos de público conocimiento ocurridos el jueves 15 de septiembre en la puerta del edificio central de la administración provincial de obra social, nos vemos en la obligación de relatar la veracidad de los hechos en su totalidad, ya que lo que algunos medios se empeñaron en mostrar no es más que un sesgo malintencionado de la situación en la que expusieron a un ser humano en su máximo estado de vulnerabilidad.

Desde APOS no expondremos imagen o nombre del afiliado en cuestión, ya que somos respetuosos del cuadro de salud que atraviesa y de su familia, quienes también se ven afectados por la exposición innecesaria de un ser querido.

APOS cuenta con un marco legal respaldatorio y sus normas operativas al momento de responder las solicitudes de sus afiliados y afiliadas, y en todo momento nuestras actuaciones estuvieron sujetas a las mismas. 

El sr. Afiliado de 56 años, con diagnóstico de ACV de larga data, según informes ofrecidos por profesionales tratantes, a nivel motriz presenta una hemiparecia derecha, espasticidad en cuanto a su tono muscular y limitaciones en sus rangos de movimiento activo. En su miembro superior izquierdo conserva rangos de movimiento y fuerza muscular.

Nos vemos, una vez más, en la obligación de aclarar que se trata de una obra social provincial, por lo que la cobertura de sus beneficios se circunscribe a la provincia de La Rioja. Asimismo, y teniendo en cuenta las limitaciones en situaciones de alta complejidad con las que contamos, se prevén derivaciones a Córdoba o Buenos Aires solo en casos que no puedan ser resueltos en el territorio provincial.

A pesar de esto, también se aplica un criterio humanístico al momento de proceder con casos como este, razón por la cual aprobamos la derivación de su caso a una importante clínica cordobesa, en la que permaneció internado por 3 meses, y desde donde nos informaron que no era necesaria su internación y que su tratamiento debía ser ambulatorio.

Aun así, se tomó la decisión de aprobar la solicitud de tratamiento domiciliario, por lo que las sesiones de kinesiología y Terapia Ocupacional se llevan a cabo en su lugar de residencia. APOS ofreció la cobertura de tratamiento psicológico, a lo que el afiliado se negó. 

Recibió tratamiento en Kinesiología, Terapia Ocupacional (con abordaje orofacial) y Fonoaudiología, tratamiento que se truncó debido a problemas de salud de la profesional a cargo del mismo.  Sin embargo, y a pesar de contar con pocos profesionales en esa especialidad, la solución que ofreció la obra social fue realizar dicho tratamiento por reintegro con un/a profesional a elección del afiliado.

En cuanto a la cantidad de sesiones que se le deben realizar, es una decisión que se tomó a partir, una vez más, de un criterio médico acordado entre sus profesionales de cabecera y los de APOS, acorde a la situación del paciente y basados en los informes. Esto no se puede establecer a partir de caprichos, más aún cuando el resultado final no se modificaría y el paciente presenta signos de agotamiento físico importantes.

Tras lo ocurrido, la obra social junto a los prestadores que se encuentran afectados a este caso, acompañados de una auditora, se presentarán en el domicilio del afiliado para fundamentar el porqué de la cobertura en su caso y demostrar a través de informes médicos que APOS ha procedido y procede con el criterio de profesionales de la salud.

La obra social no responderá a extorsiones de ningún tipo para modificar las decisiones que toma acerca de la cobertura para cualquiera de sus 150 mil afiliados y afiliadas, ya que las medidas tomadas son el resultado de análisis y estudios de profesionales de la salud, quienes además de aplicar criterio médico, están amparados por un importante marco legal.

Tags: APOS